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海报直击丨患者、医生、医保三方共赢的三明医改是如何做到的

2021

/ 07/24
来源:

大众网

作者:

陈嘉伟

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三明街景

  大众网·海报新闻记者 陈嘉伟 福建三明报道

  2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见!兑饧诽岢隽恕坝行Ъ跚峋用窬鸵椒延酶旱,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

  这份13000余字、分为六个部分的《意见》成为统领中国医改的“终极方案”。这次医改也被冠以“新医改”的称呼,“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”成为新医改的近期目标,而“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”则是长远目标。

  新医改行进的十二年间,对于上述目标如何在实操中实现,各地均有多种探索,但最行之有效的路径似乎才见明了,日前,国务院医改领导小组秘书处、国家卫健委在福建省三明市召开新闻发布会,介绍三明医改经验有关情况,并提出将推动三明经验走向全国。

三明市第一医院

  医;鸫┑椎贡聘母

  1964年,国家推行“三线建设”,开始大规模的工业迁移,在这场迁徙中,中西部省份被称为“大三线”,而一二线地区的腹地则称之为“小三线”。位于闽西北的三明便被划进“小三线”,65家工业企业在此落地,三明也一举成为福建重要的工业城市。

  但先有工厂后有城市的三明,随着全球局势的变化和国家策略的调整,逐渐落寞,年轻劳动力的外流。上世纪50年代末到90年代初的这批产业工人也逐渐进入退休期,在职职工数量逐步减少的特征明显,这也导致三明城镇职工医;鹕难龋ㄔ谥爸肮/退休职工)逐年下降。

  三明市医改办提供的数据显示,2010年三明城镇职工医;鹕难任2.06∶1,随后逐年降低,到了2020年这一比例下降为1.46∶1,也就是说交钱的人是1.46个,而花钱的则是2.46个。这一比例远超了福建省的警戒线2.5:1,而福建全省的比例为3.6:1。

  交钱的人少花钱的人多,导致三明职工医;鸪鱿殖嘧,2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元,2011年亏损2.08亿元,分别占当年三明市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%。

  从某种程度上来说,这场肇始于2012年的三明医改,是不得已而为之。

  彼时的三明,医;鸫┑,收不抵支;而公立医院运行体制机制存在的看病难、看病贵(门诊和住院费用年增长率大大高于居民收入增幅),医院医药收入年年大幅增长(年均19.4%,不到5年翻一番),医药腐败问题突出(医药购销领域链条长,往往是窝案重灾区),医疗资源分布不合理(基层医疗卫生机构床位数仅占总床位不足四分之一,基层专业技术人员占总量不到五分之一),医患关系紧张等诸多弊端,在三明也尤为突出。

  然而三明既不是全国17个城市公立医院改革地区,也不是311个县级公立医院改革城市。在突破体制机制限制和抢抓政机遇方面均无优势,但三明仍开始启动了医改,所以有评价称三明医改既是一场倒逼的改革,更是一场主动作为、勇于开拓的改革。

三明市开展联合限价采购后药价大幅下降

  药价挨了第一“刀”

  近两年,国家医保局带量采购的“灵魂砍价”屡上热搜!4.4元的话,4太多中国人觉得难听,再降4分钱,4.36元,行不行?”的砍价话术也被网友热议,而然上述讨价还价的桥段正是发轫于三明医改的经验。

  通过治理流通领域和用药环节的虚高药价,以治药控费为先手棋是三明医改路径的突出特点。

  实行药品(耗材)联合限价采购是三明医改的“重头戏”之一,联合限价采购,其实质上与备受争议的二次议价相仿,即:是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上,对中标药品进入医院采购之列时,进行再一次杀价,以追求更好的性价比。

  反对者认为,二次议价意味着,政府已经代表医疗机构进行了采购,但定完合同后采购方又出现了反悔,所以在种种压力之下,三明开展的第一轮的二次议价,最终也是不了了之。

  最终,在2013年2月,三明在实行药品(耗材、中药饮片)零差率的基础上,按照“一品两规”(同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种)、“两票制”(指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票,旨在减少药品流通环节)、“四通用”(按通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装)原则,先后完成联合限价采购药品3批、耗材6批,形成了较为完整的药品和耗材采购目录。

  除了联合限价采购,2012年4月,三明市对辅助性、营养性的129个品规“神药”进行重点监控,监控当月药品支出下降1673万元,“神药”也被称为大品种药品,在业内大品种意味着高回扣。在对这129个品规“神药”进行重点监控当月,三明医;鹁徒谑×1673万。

  7月20日,在三明市中西医结合医院,一位因眩晕住院七天的患者正办理出院。该患者表示,医生给他开了七天用量的药用于在家治疗,大众网·海报新闻记者注意到,五种七天用量的药,总价为89.3元。值得一提的是,其中三种药是打开整盒包装,取出七天用量后开给患者的,并非一整盒。

改革后三明公立医疗机构在岗职工平均收入大幅提升

  医疗回归治病本源

  2021年4月25日,三明医改操盘手、现三明市人大常委会党组书记、主任詹积富在北京大学举办“三明医改操盘手讲三明医改”的专题讲座。在其准备的PPT第38-39页阐述了看病贵的缘由——首当其冲的是公立医疗机构不合理的绩效工资制度,绩效工资=医药总收入*12%(医院自行提。,奖金=医院结余*60%(医院自行提。。其次才是外因,即药品耗材价格虚高回扣促销,绑架医疗行为。

  詹积富提到,按医药总收入来计算提取绩效工资,导致做大医药总收入动力强劲,加上外部因素,导致药品耗材只用贵的不用对的。有关数据显示,三明22家县级以上公立医院,2001至2011年,医药总收入以年均16.64%的涨幅增长,最多一年达到22.07%。

  所以三明医改的“第一刀”砍向了药费。但从上述绩效工资的计算公式中,不难想象大幅降低药价、控“神药”等措施,对医护人员待遇的“伤害”。所以单纯的控药费,肯定不是万全之策,如何提高医护人员的阳光收入成为当务之急,提高医疗服务价格成为新的手段,詹积富称之为腾笼换鸟。

  自2013年起,三明市先后调整医疗服务价格11次,提升了诊察、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在医院收入结构中的比例。提高医疗服务价格,不仅优化了医院的收入结构,也更能体现医护人员专业技术服务的价值。

  大众网·海报新闻记者在三明市第一医院看到,目前该院主任医师的门诊诊查费为48元、副主任医师为38元、主治医师为28元,医师为18元,不过不管是主任医师还是医师的诊疗费医;鹁杀ㄏ18元。

  除此之外,三明市还设立了药事服务费,以体现药师的工作价值。今年年初三明市再次提高药事服务费价格,该市二级及以上公立医院将西药药事服务费(门诊)由10元每人次调整为,三级医院15元每人次、二级医院13元每人次;住院药事服务费由30元每人次调整为,三级医院50元每人次、二级医院45元每人次。

  提高医师、药师的服务价格,不仅弥补了控药费带来的收入减少,也同样有利于医疗服务回归本身的价值——治病而非开药。

  除此之外,三明还于2015年开始施行“全员目标年薪制”,医生年薪由两部分构成:30%是基础工分(底薪),70%是绩效工分,由医疗服务量决定。2020年,三明医生年均收入增至16.93万元,约为三明城镇居民年收入的4.3倍。其中,主任医师平均年薪29.35万元,最高达59.8万元;副主任医师平均年薪22万元。

  三明医改的3.0模式

  通过三明医改的相关数据,三明医改的成果可以归纳为:医院回归治疗本源,医院收入中,药品及医疗耗材占比大幅下降,医疗服务收入占比上升;医生待遇提高;个人自付费用基本维持不变(如果考虑到通胀因素,实际上是有所下降);医;鹗迪纸嵊。

  医改前,2011年三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用占比(该指标=医药药品耗材收入/总收入)为60.06%,该指标自2012年开始基本逐步下降,2020年度已降至32.51%。

  药品耗材收入下降的同时,三明市医院医疗服务型收入稳步上升。2011年度,三明市22家县级以上公立医院医疗服务性收入为3.11亿元,2020年度已经达13.04亿元。

  第二项医改成果是医生、平均工资稳步上升。三明市公立医疗机构在岗职工平均收入从改革前2011年4.22万元,提高到2020年13.37万元。

  其次,城镇职工医保住院次均费用由改革前6553元下降到2019年的6429元,2020年才6555元。其中,个人次均自付费用由改革前1818元下降到2017年的1680元,2019年为2063元、2020年为1664元。城乡居民次均住院费用略有上升,由改革前4082元提高到2020年的5810元,而个人次均自付费用由改革前2194元下降到2020年的1712元。

  此外,医;鹨彩迪至顺て诮嵊。2010年和2011年,三明市城镇职工医;鹜吵锊糠址直鹂魉1.44亿元和2.08亿元。从2012年开始,三明市的医;鹂际迪纸嵊,2012年至2019年累计实现结余7.14亿元,2020年因疫情原因医;鸺醢胝魇1.2亿,导致当年产生0.24亿元的亏空。

  整体来看,三明医改成效显著,而改革的步伐也行径到以构建健康保障体系为主的3.0阶段,引导医疗服务从“治已病”转向“治已病与治未病”相结合。其抓手是,建立紧密型医共体,这一措施旨在解决分级诊疗的难题,将县医院、乡镇卫生院、村卫生室整合为一个法人,变竞争为协同,突出健康管护。

  医改3.0阶段不仅提供治疗,还要提供健康管护,医防融合,提高老百姓的健康素养,让所管护的人员少生病、迟生病、不生大病,三明市将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核4个病种进行慢病一体化管理,对患者进行定期随访。

  在预防上多花1元钱,就能在治疗上省下10元钱。但随之而来的另一个问题是,医生要吃饭、医院要发展,没了病人怎么办?三明市又拿出了医;鸾嵊嘟崩皆旱陌旆,2017年至2020年,三明从结余的医;鹬胁Ω搅苹7.05亿元的健康管护费用。在此基础上,“做得好了还有奖励”,算上奖励,各总医院累计获益9.38亿元。

  9年来,三明的医改团队,以敢为人先的姿态,破解了医改的一个又一个难题。数年来,全国范围内,到三明学习医改的考察团已有千余批次,现在三明医改的经验将在全国铺开,之后改革如何更好地落实、推进,各地将各显神通,成效几何,拭目以待。

责任编辑:于琳琳

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