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遏制过度医疗,医保支付“打包付费”两大改革落地山东

2021

/ 10/27
来源:

大众报业· 大众日报

作者:

张春晓

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  □ 本报记者 张春晓 本报通讯员 黄 亮

  10月26日,由国家医保局指导,山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府,在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费改革正式付费启动会。这两种以“打包付费”为特点的医保支付方式,在我省正式落地实施。

  什么是DRG、DIP?

  什么是DRG、DIP?这需要和过去占主流的按项目付费模式比较来看。

  按项目付费,通俗点解释,就是根据诊治过程中用到的所有药品、服务项目、耗材,用了多少结算多少,医保根据费用按比例报销。这种模式容易导致过度医疗,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医;鸲嘀С。

  与之相比,DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,以组为单位分别定价打包支付,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多;DIP付费是利用大数据,将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医;鹱芏,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费。

  医保支付方式改革,作为医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环。我省按照国家部署,将推进DRG和DIP付费作为多元复合式医保支付方式改革的重要内容。

  自2019年我省启动DRG、DIP付费改革以来,青岛市入选DRG付费改革国家试点,济南、枣庄、烟台等8市同步开展DRG付费改革省级试点;东营、淄博等7市入选DIP付费改革国家试点,数量居全国第一。山东成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

  “推进DRG、DIP付费改革,不再是简单的‘照单付费’,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,推动提升医疗服务水平,让临床路径更科学、药品耗材使用更合理,让有限的医;鹇虻礁蒲、更优化、更有效的医疗服务,减轻群众就医负担,从而实现医、保、患三方共赢!笔∫奖>志殖ふ拍ū硎。

  倒逼激励医院

  主动规范医疗、减少浪费

  这个例子可以体现DRG付费改革的基本逻辑:假设一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院进行手术治疗,经过医生评估,患者被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。确诊后,医保部门将治疗费用5000元提前支付给医院。医院如果医疗条件好、水平高,用少于5000元的医疗成本将患者治愈,则医院会产生费用结余。反之,如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者,超出5000元的部分由医院承担。

  从前期试点情况看,DRG、DIP付费改革的一个重要变化,就是将以前检验检查、药品、耗材等从“医疗收入”变成了“医疗成本”,倒逼激励医院和医生主动规范医疗服务,控制成本,减少浪费。

  烟台毓璜顶医院泌尿外科主任吴吉涛认为,DRG本质是一种针对患者的分类付费方式,目前来看,能有效减少医疗费用不合理增长的现象。

  东营市人民医院脊柱外科主任王涛的感受是,DIP利用大数据优势,以疾病“诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分组,基本能够反映患者在诊疗过程中医疗资源实际消耗情况。

  “这项改革让医师从繁重的‘会计’工作中解脱出来,不必再纠结各种占比,充分发挥在诊疗行为上的自主权,制订更为合理、精准有效的临床诊疗方案!比照帐腥嗣褚皆焊腥究浦魅嗡涡癖硎。

  推动“三医联动”改革

  成效初显

  “我母亲是老病号,经常住院,和以前比,感觉现在费用降低了,住院时间也短了,一些高价的药品和不报销的项目减少了,能报销的增多了!痹谌照帐腥嗣褚皆,一位患者家属道出了对该院试行DRG改革的感受。

  张宁波介绍,从东营、烟台、日照等市实际运行情况看,我省DRG、DIP付费改革在推动“三医联动”改革、提升医疗服务水平、提高医;鹗褂眯б、减轻群众就医负担等方面的成效已初步显现。

  从医疗服务来看,烟台、日照两市共19家DRG付费试点医院,体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%;体现医疗资源使用效率的平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%、1.06%。

  从医保治理来看,烟台、日照两市试点医院收入结构持续优化,体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比分别上涨8%和10.39%,药品收入占比同比分别下降15.3%和4.88%;鸹烁痈咝,两市通过大数据检索分析筛查、稽核病例,依约收回、拒付医;1527万余元。

  从就医负担来看,烟台、日照两市19家试点医院中,有16家医院出现次均住院费用负增长,其中次均费用降幅最大的达到25.32%。

  据了解,省医保局在总结经验基础上,将加快推进扩面覆盖,今年年底前16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费,2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

责任编辑:杨凯

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